BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA

HÌNH THỨC BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA:

Tự nguyện

Bắt buộc

Ngày báo cáo:

Đơn vị báo cáo:

Thông tin người bệnh	Đối tượng xảy ra sự cố
Họ và tên: Số BA: Ngày sinh: Giới tính: Khoa:	Người bệnh Người nhà/khách đến thăm Nhân viên y tế Trang thiết bị/cơ sở hạ tầng

Nơi xảy ra sự cố
Khoa/phòng/vị trí xảy ra sự cố:	Vị trí cụ thể:
Ngày xảy ra sự cố:	Thời gian:
Mô tả ngắn gọn về sự cố:
Đề xuất giải pháp ban đầu:
Điều trị/xử lý ban đầu đã được thực hiện:

Thông báo cho Bác sĩ điều trị/người có trách nhiệm	Ghi nhận vào hồ sơ bệnh án, giấy tờ liên quan
Có Không Không ghi nhận	Có Không Không ghi nhận
Thông báo cho người nhà hoặc người bảo hộ:	Thông báo cho người bệnh:
Có Không Không ghi nhận	Có Không Không ghi nhận

Phân loại ban đầu về sự cố
Đã xảy ra Chưa xảy ra

Đánh giá ban đầu về mức độ ảnh hưởng của sự cố
Nặng Trung bình Nhẹ

Thông tin người báo cáo

Họ tên:

Số ĐT:

Email:

Điều dưỡng (chức danh):

Người bệnh

Người nhà/khách đến thăm

Bác sỹ (chức danh):

Khác (ghi cụ thể):

Người chứng kiến 1:

Người chứng kiến 2: